מס' הגדרות לאבחון מצב רפואי, המאושרים ע"י הרשויות

Size: px

Start display at page:

Download "מס' הגדרות לאבחון מצב רפואי, המאושרים ע"י הרשויות"

Natalie Fleming
6 years ago
Views:

1 נספח רפואה מתקדמת מס' מוצהר ומוסכם בזאת כי אם מצויין בדף פרטי הביטוח כי המבוטח רכש נספח זה, תשפה החברה את המבוטח ו/או תשלם לספק השירות עבור הוצאותיו, בכפוף לתנאים הכלליים של הפוליסה, להוראות ולחריגים המפורטים בנספח זה. החברה תהא אחראית על-פי ביטוח זה, רק אם נספח זה כלול בפוליסת הביטוח היסודי ובנוסף לכך שהביטוח היסודי ונספח זה היו בתוקף מלא, בקרות מקרה הביטוח. פרק א' מניעה ואבחון בדיקה תקופתית 1.1. הגדרות בדיקת סקר תקופתית הכוללת את כל הבדיקות הבאות או חלקן: בדיקה כללית של רופא ומילוי שאלון רפואי, (דם בדיקות מעבדה מדידת גובה ומשקל, ושתן), בדיקות דם סמוי בצואה, בדיקות אנטיגן בדיקות א.ק.ג,(PSA) סגולי של הערמונית בדיקות בדיקות דופק ולחץ דם, וארגומטריה, ראיה ושמיעה, בדיקות לחץ תוך עיני, תפקודי כליות כבד וריאות, צילום חזה. בדיקות סקר סרטן בדיקה חד פעמית, הכוללת את הבדיקות הבאות או חלקן: בדיקת רופא מומחה בתחום, ייעוץ גנטי עם יועץ גנטי מומחה בתחום למיפוי גורמי סיכון אישיים והערכה לסיכויי נשאות לגנים סרטניים, בדיקה גנטית לגילוי נשאות גנים סרטניים. בדיקת אבחון גנטי מתקדם לגילוי גנים סרטניים בדיקה גנטית לצורך אבחון קיומם של גנים סרטיים למחלות סרטן השד ו/או סרטן השחלות ו/או סרטן המעי הגס. בדיקות רפואה מונעת בדיקת ממוגרפיה, בדיקת משטח צוואר הרחם SMEAR),(PAP בדיקת צפיפות עצם, בדיקת דם סמוי בצואה, בדיקת אנטיגן סגולי של הערמונית,(PSA) בדיקת לחץ תוך עיני. קפסולה קפסולת וידאו להראיית אברים פנימיים במערכת העיכול. קולונוסקופיה וירטואלית בדיקה בלתי חודרנית לאבחון מוקדם של סרטן המעי הגס המבוצעת לאחר החדרת אויר ו/או דו תחמוצת הפחמן למעי הגס וסריקתו באמצעות מכשיר CT (טומוגרפיה ממוחשבת). טכנולוגיות רפואיות לאבחון הליך או אמצעי לאבחון מצב רפואי, המאושרים ע"י הרשויות המוסמכות בישראל או מוכרים בעת ביצועם, על פי קריטריונים רפואיים מקובלים. למען הסר ספק טכנולוגיות אלו לא יכללו טיפול במצב רפואי אלא אבחון בלבד ו לא יכללו כיסוי שניתן על פי פרק א' או ב' מקרה הביטוח הזדקקותו של המבוטח לאחת הבדיקות המפורטות להלן שלא בעת אשפוז תשלום תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח בדיקות סקר תקופתיות מבוטח שגילו מעל גיל 21 יהיה זכאי לביצוע בדיקת סקר תקופתית אחת לשנתיים. בדיקות סקר תקופתיות יבוצעו אצל ספק הקשור בהסכם עם החברה, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח אשר תשולם ישירות לספק השירות. באם לא קיים ספק כלשהו הקשור בהסכם עם החברה, יהא המבוטח זכאי להחזר בגובה 80% מההוצאות בהן נשא בפועל בגין בדיקות סקר תקופתיות, עד לסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח בדיקות סקר סרטן מבוטח המבצע בדיקת סקר תקופתית יהא זכאי להרחבת הבדיקה לשם ביצוע בדיקות סקר סרטן אצל ספק הקשור בהסכם עם החברה, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח, אשר תשולם ישירות לספק השירות, וזאת באופן חד פעמי בדיקת אבחון גנטי מתקדם לגילוי גנים סרטניים מבוטח הנזקק, על פי המלצת רופא מומחה בתחום הרלוונטי, לביצוע בדיקת אבחון גנטי מתקדם לגילוי גנים סרטניים, בעקבות מחלה ו/או חשד למחלה סרטנית C.T קרדיאלי לצרכי מניעה בדיקת C.T (טומוגרפיה ממוחשבת) של הלב וכלי הדם הקורונאריים, המשמשת לצורך אבחון חסימות והיצרויות בכלי הדם הקורונאריים, והמבוצעת באמצעות מכשיר C.T המאפשר הדמייה תלת מימדית של הלב וכלי הדם הקורונאריים.

2 לצורכי אבחון, יהיה זכאי להחזר בגובה 80% מההוצאה בפועל בגין כך ועד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח, אחת לשנתיים חריגים מיוחדים לפרק א': סעיף החריגים הכלליים בפוליסה שאליה צורף נספח זה למעט סעיף 4.14, חל גם על פרק א' לנספח זה תקופות אכשרה תקופת אכשרה לכיסויים על פי סעיפים היא בת 12 חודשים תקופת אכשרה לכיסוי על פי סעיפים ו היא בת 3 חודשים תקופת אכשרה לכיסוי על פי סעיפים ו היא בת 6 חודשים. פרק ב' טיפול ניתוחי מתקדם 2.1. הגדרות אביזר רפואי אביזר רפואי קיים או עתידי, לרבות עזרים ניתוחיים ו/או שתלים ו/או ערכות ייחודיות, בין אם מושתלים בגופו של המבוטח במהלך ניתוח, ובין אם לאו, המשמשים במהלך ניתוח. אביזר אשר לא אושר לשימוש על-ידי הרשויות המוסמכות בישראל או על-ידי רשויות מוסמכות באירופה או בארה"ב עבור הבעיה הרפואית ממנה סובל המבוטח לא יחשב אביזר רפואי על-פי הגדרה זו. הקרנה פנימית טיפול רפואי המשמש להקרנת תאים סרטניים בגוף המבוטח בהקרנה פנימית מתוך הגוף, באמצעות ניתוח שבמהלכו מוחדר מקור קרינה רדיואקטיבי לגופו של המבוטח. C.T קרדיאלי לצרכי אבחון בדיקת C.T (טומוגרפיה ממוחשבת) של הלב וכלי הדם הקורונאריים, המשמשת לצורך אבחון חסימות והיצרויות בכלי הדם הקורונאריים, והמבוצעת באמצעות מכשיר C.T המאפשר הדמייה תלת מימדית של הלב וכלי הדם הקורונאריים מקרה הביטוח מצבו הרפואי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח 2.3. תשלום תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח אביזר רפואי מבוטח הנזקק לניתוח הכולל שימוש באביזר רפואי, ואשר קיימת לגביו.2 שאובחנה במבוטח ו/או אצל קרוב משפחה מדרגה ראשונה, יהא זכאי להחזר בגובה 80% מההוצאות בהן נשא בפועל,בגין ביצוע הבדיקה, וזאת פרטי הביטוח, עד הסכום הנקוב בדף באופן חד פעמי לכל גן נבדק. מבוטח שביצע בדיקות אבחון למען הסר ספק, גנטי לגילוי גנים סרטניים במסגרת בדיקות הסקר לא יהיה זכאי לעיל, המפורטות בסעיף להחזר על פי סעיף זה. מבוטח בדיקות לרפואה מונעת שגילו מעל גיל 45 יהא זכאי להחזר בגובה 80% מההוצאות בהן נשא בפועל, בגין ביצוע אחת או אך לא יותר יותר מבדיקות רפואה מונעת, מהסכום המירבי לכל טיפול כמפורט בדף פרטי הביטוח לבדיקה, אחת לשנתיים (לכל בדיקה). C.T קרדיאלי לצרכי מניעה מבוטח המצוי בדרגת סיכון גבוהה למחלת לב, יהא זכאי מההוצאות בהן נשא 80% בגובה להחזר עד קרדיאלי, C.T בגין ביצוע בדיקת בפועל, הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח, אחת לחמש שנים. מבוטח יחשב כמצוי בדרגת סיכון גבוהה למחלת לב אם יעמוד בתנאים המצטברים הבאים: גיל מעל.45 - לחץ דם מעל 160/ טריגליצרידים מעל LDL מעל BMI מעל.35 - במערכת פנימיים אברים הראיית העיכול באמצעות קפסולה מבוטח הנזקק, על פי המלצת רופא מומחה בתחום הרלוונטי, ועקב קיומה של בעיה רפואית פעילה בתחום הרלוונטי, לביצוע הראיית אברים פנימיים במערכת העיכול, מההוצאות בהן 80% יהא זכאי להחזר בגובה נשא בפועל,בגין ביצוע הבדיקה, עד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח, אחת לשלוש שנים. מבוטח קולונוסקופיה וירטואלית על פי הפניית רופא מומחה בתחום הנזקק, הרלוונטי לביצוע בדיקת קולונוסקופיה קלינית, יהיה זכאי להחזר בגין ביצוע בדיקת קולונוסקופיה וירטואלית, עד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח, אחת לשלוש שנים. טכנולוגיות רפואיות לאבחון מבוטח בתחום מומחה רופא הפניית פי על הנזקק, או שימוש בטכנולוגיה רפואית לביצוע הרלוונטי

3 טיפולי פיסיותרפיה, טיפולים פרא- רפואיים וטיפולים כימותרפיים. המלצת רופא מומחה בתחום הרלוונטי, לביצוע הניתוח תוך שימוש באביזר זה, יהא זכאי ל בגין התשלום הנוסף אותו הוא נדרש לשלם עבור השימוש באביזר הרפואי, עד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח לכל מקרה ביטוח. מקור קרינה רדיואקטיבי המוחדר לגוף המבוטח במסגרת טיפולי הקרנה פנימית ייחשב אביזר רפואי, ויכוסה על פי תנאי סעיף זה C.T קרדיאלי לצרכי אבחון מבוטח הנזקק, על פי הפניית רופא מומחה בתחום הרלוונטי, לביצוע צנתור, יהא זכאי להחזר בגין ביצוע בדיקת C.T קרדיאלי, עד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח, אחת לשלוש שנים חריגים מיוחדים לפרק ב': סעיף החריגים הכלליים בפוליסה שאליה צורף נספח זה, חל גם על נספח זה. בנוסף לאמור לעיל, החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על פי פרק ב' לנספח זה במקרים הבאים: השתלה של איבר טבעי או מלאכותי מכל סוג, אשר נועדה להחלפת איבר ו/או חלק איבר ו/או נועדה להוספת איבר במקומו של איבר בגופו של המבוטח, למעט אביזר רפואי תרופה כימית ו/או ביולוגית מכל מין וסוג, למעט משתלים הכוללים מנגנון הפרשת תרופה בגוף המבוטח הוצאות המכוסות במסגרת פוליסת הביטוח היסודי, לרבות שכר מנתח, בית חולים, חדר ניתוח, בדיקות פתולוגיות, בדיקות הדמייה המבוצעות במהלך הניתוח טיפולים נסיוניים או מחקריים או טיפולים שאינם מקובלים על פי אמות מידה רפואיות מקובלות טיפולים ו/או בדיקות מניעה וסקר טיפולים ו/או בדיקות שאינם למטרת אבחון ו/או טיפול במצבו הרפואי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח טיפולים הקשורים בהריון ו/או לידה ו/או בפריון ו/או בעקרות טיפולים במסגרת רפואה משלימה תקופת אכשרה תקופת אכשרה לכיסויים על פי פרק ב' היא בת 3 חודשים. פרק ג' - מרפאות כאב בבית חולים פרטי מרפאה בבית חולים פרטי כאב 3.1. הגדרות מרפאת המטפלת בכאב חריף ובכאב כרוני כגון כאבי כאבים הקשורים למחלת כאבי צוואר, גב, הסרטן ועוד, בין היתר באמצעות טיפול בחשמל, זריקות ו/או הזרקות וטיפול בעזרת גלי רדיו מקרה הביטוח מצבו הרפואי של מבוטח המחייב על פי המלצת רופא מומחה לכאב, טיפול במרפאה כאב כהגדרתה בסעיף 3.1 לעיל תשלום תגמולי הביטוח בגין מקרה הביטוח מבוטח הנזקק לטיפול במרפאת כאב ואשר קיימת לגביו המלצת רופא מומחה לכאב, לביצוע טיפולים במרפאת כאב, יהא זכאי להחזר בגובה 80% מההוצאות בהן נשא בפועל, בגין ביצוע עד עשרה טיפולים בלבד בכל תקופת הביטוח, במרפאת כאב בבית חולים פרטי, ועד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח לכל טיפול טיפול במרפאת כאב בבית חולים ציבורי: בוצע טיפול במרפאת כאב במערכת הציבורית בישראל, ללא השתתפות החברה, תשלם החברה למבוטח פיצוי מיוחד בגובה 50% מתקרת הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח לטיפול כאמור בסעיף 3.3 לעיל ועד עשרה טיפולים בלבד בכל תקופת הביטוח. פרק ד' - ניתוח מניעתי עקב נשאות גנים סרטניים 4.1. מקרה הביטוח מבוטח הנמצא נושא גנים סרטניים בבדיקת אבחון גנטי מתקדם לגילוי גנים סרטניים על פי המוגדר בסעיף 1.1 לעיל ובתנאי שטרם חלה במחלה עליה מצביע הגן הסרטני ואשר בעקבות זאת ביצע ניתוח למניעת התפרצות המחלה (להלן ניתוח מניעתי) תגמולי הביטוח החברה תשפה את המבוטח, באופן מלא וישיר.3.4

4 ד-, בגין ניתוח שבוצע ניתוח שבוצע בבית חולים פרטי, אבל קופת החולים משתתפת בהוצאותיו: שילמה קופת החולים בה חבר המבוטח את כל הוצאות הניתוח ו/או את חלקן בבית החולים הפרטי ובכך פחתו הוצאות החברה, תפצה החברה את המבוטח בסכום הקבוע והמפורסם באתר האינטרנט של החברה שכתובתו ביצוע ניתוח בחו"ל: בוצע במבוטח ניתוח בחו"ל המכוסה על-פי ביטוח זה, תחזיר החברה למבוטח את הוצאותיו במטבע ישראלי בישראל בהתאם לשער היציג ביום התשלום ע"י החברה ובהיקף זכאותו של המבוטח על-פי נספח זה בישראל..5 או כנגד קבלות אצל נותן השרות שבהסכם, בגין ההוצאות מקוריות שימציא לה המבוטח, הממשיות המפורטות להלן שהוצאו בפועל בגין מקרה הביטוח ובלבד שהסכום המרבי אותו תשלם החברה לא יעלה על המשולם לנותן השירות שבהסכם: שכר מנתח בבי"ח פרטי: ישירות - שכר מנתח הסכם ישולם במלואו למנתח ההסכם. תקופת אכשרה לפרקים ג' ' תקופת אכשרה לכיסויים על פי פרקים ג' ו ד' היא בת 3 חודשים. ביטול הנספח תוקף נספח זה יפוג, בקרות אחד המקרים להלן, הקודם מבניהם: 6.1. כאשר הביטוח היסודי יבוטל עם הפסקת תשלום דמי הביטוח בהתאם להוראות חוק חוזה הביטוח ולאמור בסעיף 10 לתנאים הכלליים לביטוח. שינויים, ויתורים או סטיות בתנאי הפוליסה 7.1. נספח זה כפוף לכל תנאי הפוליסה שאליה צורף כל שינוי ו/או ויתור ו/או סטייה מהאמור בביטוח היסודי של הפוליסה יחייב לעניין נספח זה רק אם נכלל במפורש בנספח. במקרה של סתירה בין האמור בנספח זה לבין האמור בנספחים אחרים של הפוליסה ו/או האמור בתנאים הכלליים של הפוליסה יחייב נספח זה..6.7 מנתח אחר: תשלום למבוטח בהתאם לסוג הניתוח שבוצע ע"י מנתח אחר, יהיה בגובה הסכום ששולם על ידו בפועל, עד לתקרת הסכום הקבוע והמפורסם שכתובתו החברה של האינטרנט באתר הניתוח עבור, שבוצע שכר רופא מרדים בבית חולים מוסכם: החברה תשלם ישירות את הוצאות הרופא המרדים בגין הרדמה שבוצעה במבוטח בעת ניתוח פרטי או תחזיר הוצאות אלה למבוטח בהתאם לסכום הקבוע של החברה עבור מרדים על-פי הניתוח שבוצע כיסוי הוצאות אשפוז בבית חולים מוסכם במקרה ניתוח פרטי: החברה תכסה הוצאות אשפוז בחדר בן שתיים עד שלוש מיטות בבית חולים מוסכם לתקופה שלא תעלה על 30 ימים הוצאות חדר ניתוח בבית חולים מוסכם: החברה תשלם ישירות לבית החולים את ההוצאות עבור חדר ניתוח, על-פי הניתוח שבוצע, או תחזיר הוצאות אלו למבוטח הוצאות בגין בדיקה פתולוגית: החברה תשלם ישירות לבי"ח בו בוצע הניתוח בגין בדיקה פתולוגית הנדרשת במקרה של ניתוח פרטי, או תחזיר הוצאות אלה למבוטח ניתוח בבית חולים ציבורי: בוצע ניתוח במערכת הציבורית בישראל, ללא השתתפות החברה, תשלם החברה למבוטח פיצוי מיוחד בגובה הסכום הקבוע והמפורסם באתר האינטרנט של החברה שכתובתו

5 פרטים אודות הכיסוי הביטוחי על-פי תקנות "גילוי נאות" למבוטח א' פירוט הכיסויים בתוכנית מניעה ואבחון בדיקת סקר תקופתית בדיקת סקר סרטן בדיקת אבחון גנטי מתקדם לגילוי גנים סרטניים בדיקות רפואה מונעת C.T קרדיאלי מניעתי הראיית אברים פנימיים במערכת העיכול באמצעות קפסולה קולונוסקופיה וירטואלית ב' תיאור הכיסוי נותן שירות שבהסכם השתתפות עצמית כנקוב בדף פרטי הביטוח נותן שירות שבהסכם השתתפות עצמית כנקוב בדף פרטי הביטוח בגין בדיקה גנטית לצורך אבחון קיומם של גנים סרטיים למחלות סרטן השד ו/או סרטן השחלות ו/או סרטן המעי הגס ועד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח בגין בדיקות ממוגרפיה, בדיקת משטח צוואר הרחם ) PAP,(SMEAR בדיקת צפיפות עצם, בדיקת דם סמוי בצואה, בדיקת אנטיגן סגולי של הערמונית,(PSA) בדיקת לחץ תוך עיני ועד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח לכל בדיקה, אחת לשנתיים בגין בדיקת C.T (טומוגרפיה ממוחשבת) של הלב וכלי הדם הקורונאריים ועד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח, אחת לחמש שנים בגין הראיית אברים פנימיים במערכת העיכול באמצעות קפסולה, ועד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח, אחת לשלוש שנים החזר בגובה ההוצאה בפועל בגין בדיקה בלתי חודרנית לאבחון מוקדם של סרטן המעי הגס, ועד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח, אחת לשלוש שנים ג' / פיצוי ד' צורך באישור החברה מראש ה' ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן ביטוח תחליפי ו' קיזוז תגמולים עם ביטוח אחר

6 טיפול ניתוחי מתקדם הקרנה פנימית ואביזר רפואי C.T קרדיאלי אבחנתי טכנולוגיות רפואיות לאבחון טיפולי כאב במרפאות כאב בבית חולים פרטי ניתוח מניעתי עקב נשאות גנים סרטניים החזר בגובה ההוצאה בפועל, ועד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח החזר בגובה ההוצאה בפועל בגין בדיקת C.T (טומוגרפיה ממוחשבת) של הלב וכלי הדם הקורונאריים למבוטח הנזקק, על פי הפניית רופא מומחה בתחום הרלוונטי, לביצוע צנתור אבחוני, ועד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח, אחת לשלוש שנים בגין ביצועא או שימוש בטכנולוגיה רפואית לצורכי אבחון ועד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח החזר בגובה 80% ועד ההוצאה בפויעל בגין ביצוע עד עשרה טיפולים ועד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח לטיפול. מלא אצל נותן שירות שבהסכם ביטוח תחליפי ביטוח מוסף ביטוח מוסף ביטוח תחליפי מתייחס לעמודה ה' ביטוח תחליפי - ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי ו/או השב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים). בביטוח ישולמו תגמולי הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים (מהשקל הראשון). ביטוח משלים - ביטוח פרטי אשר על-פיו ישולמו תגמולי ביטוח שהם מעל ומעבר לסל הבסיס ו/או השב"ן. כלומר, ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות המגיעות מסל הבסיס ו/או השב"ן. ביטוח מוסף - ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו/או השב"ן. בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח מהשקל הראשון. רפואה מתקדמת פרמיה חודשית בש"ח מדד פרמיה גיל 5.72 ילד* מעל הפרמיה משתנה בגיל 21 ובגיל 50 הפרמיה קבועה החל מגיל 50 * ילד רביעי ואילך חינם (ילד - עד גיל 21) ההגדרות תקפות ליום פרסומם. הבהרה לזמן השירות הצבאי יובהר כי השימוש בעת השירות הצבאי בפוליסת ביטוח הבריאות שברשותך, כפוף להוראות הצבא כפי שישתנו מעת לעת. תגמולי ביטוח מרביים שאינם בערך נקוב יובהר כי תגמולי ביטוח מרביים שאינם בערך נקוב, אם קיימים בפוליסה שברשותך, מבוססים על מחירי הסכם המתעדכנים מעת לעת על פי המפורט באתר החברה. לבירור גובה תגמולי הביטוח האמורים הנכללים בתכנית הביטוח שברשותך, ניתן לפנות למוקד הראל, בטלפון *הראל או באתר האינטרנט של החברה שכתובתו: התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים שבפוליסת הביטוח

נספח מס' כותרות הסעיפים נכתבו לצורך הנוחות בלבד, ולא תשמשנה לצורך פרשנות.

נספח מס' כותרות הסעיפים נכתבו לצורך הנוחות בלבד, ולא תשמשנה לצורך פרשנות. כתב שירות רפואה משלימה Top 2. מבוא 2.2. המנוי יהיה זכאי לשירותים הכלולים בכתב שירות זה, או לשיפוי בגין הוצאות שהוצאו בגינם בפועל, בכפוף לתנאים, להוראות ולסייגים המפורטים להלן, ובלבד שצוין במפורש במפרט